武当山特区管委会办公室
转发《武当山特区民政局等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作实施办法（试行）》的通知
各办事处、区直各单位：
特区民政局、特区财政局、特区人社局、特区社会事务局、中国人寿保险公司武当山支公司《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作实施办法（试行）》已经特区管委会同意，现转发给你们，请认真贯彻执行。
2016年4月1日
关于进一步完善医疗救助制度
全面开展重特大疾病医疗救助工作
实施办法（试行）
特区民政局 特区财政局 特区人社局 特区社会事务局
中国人寿武当山支公司
为全面贯彻《省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作实施办法的通知》（鄂政办发〔2015〕39号）精神和《湖北省社会救助实施办法》有关规定，结合特区实际，现就进一步完善特区医疗救助制度、全面开展重特大疾病医疗救助工作制定以下实施办法：
一、总体目标
以健全社会救助体系、保障困难群众基本医疗权益为目标，统筹城乡医疗救助制度，全面开展重特大疾病医疗救助工作。进一步健全工作机制，完善政策措施，强化规范管理，实现医疗救助制度科学规范、运行有效，与相关社会救助、医疗保障政策衔接配套，不断提高医疗救助管理服务水平，最大限度减轻困难群众医疗支出负担。
二、基本原则
（一）坚持托住底线原则。按照救助对象医疗费用、家庭困难程度和负担能力等因素，科学合理制定救助办法，确保其获得必需的基本医疗卫生服务；救助水平与经济社会发展水平相适应。
（二）坚持统筹衔接原则。推进医疗救助制度城乡统筹发展，加强与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助及各类补充医疗保险、商业保险等制度的有效衔接，形成制度合力。加强与慈善事业有序衔接，实现政府救助与社会力量参与的高效联动和良性互动。
（三）坚持公开公正原则。公开救助政策、工作程序、救助对象以及实施情况，主动接受群众和社会监督，确保过程公开透明、结果公平公正。
（四）坚持高效便捷原则。优化救助流程，简化结算程序，加快信息化建设，增强救助时效，发挥救急难功能，使困难群众及时得到有效救助。
三、完善医疗救助制度
（一）医疗救助对象。医疗救助对象包括：
1.重点救助对象。是指享受城乡最低生活保障待遇的对象、特困供养人员（包含农村五保、城市“三无”对象和孤儿）。
2.民政部门认定的低收入家庭中的救助对象。是指符合低收入条件的家庭中70岁以上的老年人、16岁以下的未成年人，市残联认定的一、二级重度残疾人和重病患者本人。
3.因病致贫家庭重病患者。是指经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后的个人负担费用依然很高，高额自负医疗费用支出超过家庭负担能力、导致家庭基本生活出现严重困难的患者本人。高额自负医疗费用一般是指患者年度累计个人负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城乡居民年人均可支配收入。
4.县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。指流浪乞讨人员和重度精神病人等特殊人群。
2.违章造成交通事故或工伤事故的;
3.酣酒伤害、打架斗殴、自杀、自伤的 ;
4.超出医疗保险用药目录,诊疗项目目录和医疗服务设施目录所发生费用的;
5.法律、法规规定的其他情形。
（二）医疗救助标准
1.住院医疗救助
（1）重点救助对象：在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用中，对经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后的个人负担费用，在年度救助限额内按70%的比例给予救助，全年累计救助资金不超过10000元。对部分患重大疾病且享受医疗救助后，个人负担住院费用较大的困难家庭，可根据当年医疗救助基金的结余情况，经特区批准后，实施二次救助。其中：特困供养人员（含两院院民）经特区批准后，实施全额救助。
（2）民政部门认定的低收入家庭中的救助对象：经特区批准后，实施医疗救助。在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用中，对经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后的个人负担费用，在年度救助限额内按50%的比例给予救助，全年累计救助资金不超过8000元。
（3）因病致贫家庭重病患者：经特区批准后，实施医疗救助。在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用中，对经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后的个人负担费用，设置10000元起付线，在年度救助限额内按40%的比例给予救助，全年累计救助资金不超过8000元。
2.门诊医疗救助。门诊救助对象是指医疗救助对象中因患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗，导致自负费用较高的对象。对门诊救助对象中的集中供养特困人员（含两院院民）给予年人均500元的定额门诊救助，由供养机构统筹管理使用。医疗救助对象患有慢性病的，可申请门诊（慢性病）定额门诊救助。按特区社会事务局已经明确诊疗路径、能够通过门诊治疗的病种和困难程度给予1000—3000元的定额门诊救助。
3.资助参保参合。对重点救助对象参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的个人缴费部分进行补贴，保障其获得基本医疗保险服务。其中，特困供养人员给予全额资助，最低生活保障对象给予定额资助。
（三）医疗救助的申请受理程序
医疗救助对象在申请医疗救助时，由家庭成员持定点医院的诊断证明、出院小结、医疗费结算单（或报销结算单）原件及救助对象的身份证、户口本、救助证等有效证件及应剔除费用的证明材料，到办事处民政办申请医疗救助，经民政办审核后报民政局审批。民政局按规定程序审核批准后，将救助对象名单和救助金额报财政局，财政局审核后，在5个工作日内，通过金融机构，将资金划拨到救助对象的个人账户。医疗救助对象在定点医疗机构实行“即时结算”的，由家庭成员持救助对象的身份证、救助证等有效证件到定点医疗机构的“一站式”结算窗口申请救助，出院时定点医疗机构先垫付医疗救助费用。民政局在对定点医疗机构报送的材料审核无误后，将定点医疗机构垫付的医疗救助资金直接划拨到定点医疗机构；对集中供养福利机构的特困供养人员的医疗救助资金，由财政局直接划拨到供养机构或定点医疗机构。民政局审核医疗救助对象按规定提供的材料，确保无误后，建立医疗救助档案，做到一户一档，一次一档。
符合救助条件的救助对象，应在治疗终结后3个月内提出救助申请，跨年不予受理。
（四）医疗救助的管理
民政局是城乡特困群众医疗救助的主管部门，负责医疗救助制度的科学制定和组织实施。加强医疗救助的管理和监督。完善“一站式”管理服务，实现各种保险制度的政策衔接，提高管理服务水平，方便困难群众。
各办事处负责低收入家庭认定工作，每年3月底前对低收入家庭认定一次，报特区民政局审定备案。
财政局负责医疗救助资金的筹集，按时审核拨付医疗救助资金，并实行专户管理，专账核算，通过国库集中支付，直达个人账户。研究制定城乡医疗救助资金管理办法，加强对医疗救助资金的管理和使用情况的监督检查，确保医疗救助资金按时拨付和合理使用。
社会事务局负责做好医疗救助资助救助对象参合相关工作。加强对定点医疗机构的管理和监督。指导和督促医疗机构降低医疗成本，合理收费，设立医疗救助窗口，公开减免项目、标准，兑现减免承诺，做好医疗救助政策宣传，热忱为救助对象提供优质服务。对发生在特区内需要急救但身份不明或者无力支付急救费用的急重危伤病患者给予医疗救助，符合规定的急救费用由疾病应急救助基金支付。
人社局负责做好医疗救助资助救助对象参保相关工作。加强对定点医疗机构的管理和监督。
社会事务局、人社局和人寿保险公司协助、配合民政局完善“一站式”管理服务和做好大病保险与医疗救助制度的衔接。
定点医疗机构均应对其提供以下优惠减免项目：
1.免收门诊挂号费；
2.住院床位费，辅助检查、单项检查费用超过100元以上的分别减免10%和15%。
民政局在审核确定个人医疗救助费用时，应剔除下列费用：
1.医疗单位按规定减免的费用；
2.患者本人所在单位报销的费用；
3.职工单位或相关部门补助的费用；
4.参加各种商业保险或基本医疗保险赔付、补偿的费用；
5.参加农村合作医疗按规定核销的费用；
6.社会各界帮扶救助的资金。
四、全面开展重特大疾病医疗救助
（一）重特大疾病医疗救助对象。是指医疗救助对象中纳入大病医疗保险（以下统称大病保险）的对象，原则上可确定为重特大疾病医疗救助对象。对重点救助对象和低收入救助对象经基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险等报销后个人负担的合规医疗费用，直接予以救助；其他救助对象负担的合规医疗费用，先由其个人支付，对超过家庭负担能力的部分予以救助。
（二）重特大疾病医疗救助标准。综合考虑患病家庭负担能力、个人自负费用、当地筹资情况等因素，分类分段设置重特大疾病医疗救助比例和年度最高救助限额。原则上重点救助对象的救助比例高于低收入救助对象高于其他救助对象；同一类救助对象，个人自付费用数额越大，救助比例越高。对重点救助对象、低收入全面取消救助门槛；对因病致贫家庭重病患者和其他特殊困难救助对象设置起付线，对起付线以上的自负费用在年度最高救助限额内按比例给予救助。合规医疗费用参照当地基本医疗保险和大病保险的有关规定确定。
1.重点救助对象：经基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险等报销后个人负担的合规医疗费用，救助比例为70%，全年累计救助金额不超过10000元。
2.民政部门认定的低收入家庭中的救助对象：经基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险等报销后个人负担的合规医疗费用，救助比例为50%，全年累计救助金额不超过10000元。
3.重特大疾病患者救助：经基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险等报销后个人负担的合规医疗费用，起付线为30000元，个人负担的合规医疗费用在30000-50000元，救助比例为30%；个人负担的合规医疗费用在50000元以上的，救助比例为40%，年累计金额不超过10000元。
（三）明确就医用药范围。重特大疾病医疗救助的用药范围、诊疗项目等，参照基本医疗保险和大病保险的相关规定执行。对确需到上级医疗机构或跨县域异地医院就诊的医疗救助对象，应按规定履行转诊或备案手续。对已明确临床诊疗路径的重特大疾病病种，可采取按病种付费等方式给予救助。
（四）加强与相关医疗保障制度的衔接。民政、财政、人力资源和社会保障、社会事务、保险监管等部门要加强协作配合，共同做好重特大疾病医疗救助与基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助、商业保险的有效衔接，确保大病保险覆盖所有贫困重特大疾病患者，帮助所有符合条件的困难群众获得保险补偿和医疗救助。加强重特大疾病医疗救助与疾病应急救助制度的高效联动，将救助关口前移，主动对符合条件的疾病应急救助对象进行救助。民政局要会同有关部门以及大病保险承办服务机构，进一步完善信息共享和业务协作机制，共同做好重特大疾病医疗救助相关基础工作。
五、健全工作机制
（一）健全医疗救助筹资机制。要根据救助对象数量、患病率、救助标准、医药费用增长情况，以及基本医疗保险、大病保险、商业保险报销水平等，科学测算医疗救助资金需求，加大财政投入，鼓励和引导社会捐赠，健全多渠道筹资机制。财政局要根据测算的资金需求和上级财政补助资金情况，足额安排财政医疗救助资金，并纳入年度预算。医疗救助资金的渠道主要包括：1、城市医疗救助资金按照上年度城市低保资金支出总额5%从本级低保预算中提取的资金；2、农村医疗救助资金根据地方财力，每年按农业人口人均不低于0.3元的标准纳入年度财政预算的资金；3、上级财政的补助资金；4、社会各界捐赠资金；5、慈善总会捐赠资金；6、从民政部门本级留成的福利彩票公益金按不低于10%的比例计提的资金；7、医疗救助基金形成的利息收入。
（二）健全医疗救助“一站式”即时结算机制。要完善基本医疗保险制度、商业保险与医疗救助衔接机制，做到医疗救助与基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助、商业保险等制度衔接和信息管理平台互联互享、公开透明，实现“一站式”信息交换和即时结算。救助对象在定点医疗机构所发生的医疗费用可先由定点医疗机构垫付医疗救助基金应支付部分，救助对象只需支付自负部分。结合医保异地就医工作的推进，积极探索重特大疾病医疗救助异地就医管理机制。
（三）健全医疗救助服务监管机制。社会事务局、人力资源和社会保障局、民政局等部门要在基本医疗保险定点医疗机构范围内，按照公开平等、竞争择优、动态管理的原则确定医疗救助定点医疗机构，并对外公布，接受社会监督。民政局要与医疗救助定点医疗机构签订委托合作协议，明确服务内容、服务质量、费用结算以及双方的责任义务，制定服务规范，并会同财政、人力资源和社会保障、社会事务等部门及商业保险机构做好对医疗服务行为质量的监督管理，防控虚假、不合理医疗行为和费用。对不按规定用药、诊疗以及提供医疗服务所发生的费用，医疗救助基金不予结算。对违反合作协议，不按规定提供医疗救助服务，造成医疗救助资金流失或浪费的，要终止定点合作协议，取消医疗救助定点医疗机构资格，并依法追究责任。
（四）健全社会力量参与的衔接机制。要加强医疗救助与社会力量参与的衔接机制建设，落实国家有关财税优惠、费用减免等政策规定，支持、引导社会力量通过捐赠资金、物资积极参与医疗救助特别是重特大疾病医疗救助，形成对政府救助的有效补充。要搭建信息共享平台，及时提供救助需求信息，为社会力量参与医疗救助创造条件、提供便利，形成工作合力。要加强医疗救助与慈善救助之间的衔接，从困难群众医疗保障需求出发，帮助他们寻求慈善帮扶。要注重发挥社会力量的专业优势，提供医疗费用补助、心理疏导、亲情陪护等形式多样的慈善医疗服务，帮助困难群众减轻医疗经济负担、缓解身心压力。
本《实施办法》自2016年1月1日起实施。
